| Signalétique du candidat |
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| Nom - pour l'étudiante mariée, indiquez votre nom de jeune fille : |
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| Premier prénom (selon l'ordre de vos papiers d'identité) : |
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| Date de naissance : | Jour :
Mois :
Année :
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| Lieu de naissance : |
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| Pays de naissance : |
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| Pays de résidence actuelle : |
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| Nationalité : |
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| Titre : |
Madame
Mademoiselle
Monsieur |
| Adresse e-mail : |
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| Confirmer l'adresse e-mail : |
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| Choix du programme d'études |
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| Si vous êtes de nationalité hors Union européenne, veuillez remplir cette rubrique |
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| Résidez-vous en Belgique ? |
Oui
Non |
| Etes-vous réfugié(e) O.N.U. ou candidat(e) réfugié(e) en Belgique ? |
Oui
Non |
| Exercez-vous une activité professionnelle en Belgique ou y bénéficiez-vous de revenus de remplacement (exemples : aides du CPAS, allocations de mutuelle, de chômage,..) |
Oui
Non |
| Si vous êtes marié(e), ou en cohabitation légale, votre conjoint(e) réside-t-il(elle) en Belgique ? |
Oui
Non |
| Si oui, y exerce-t-il (elle) une activité professionnelle ou y bénéficie-t-il (elle) de revenus de remplacement (exemple : aides du C.P.A.S., allocations de chômage, de mutuelle, ... ) ? |
Oui
Non |
| Votre père ou mère est-il (elle) belge ? |
Oui
Non |
| Votre père ou mère réside-t-il (elle) en Belgique ? |
Oui
Non |
| Votre père ou mère a-t-il (elle) introduit une demande de statut de « réfugié(e) » en Belgique ? |
Oui
Non |
| Etudes secondaires |
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| Intitulé précis du diplôme de fin d'études secondaires (en cours le cas échéant) (exemple : CESS, DAES, baccalauréat, diplôme d'Etat, High School, baccalauréat européen,....) |
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| Résultat de ce diplôme (ou dernier résultat de l'année en cours le cas échéant) : |
Moins de 65%
65% ou plus |
| Pays où ce diplôme a été (ou sera) délivré: |
|
| Date de réussite des études secondaires (date prévue le cas échéant) : | Mois :
Année :
|
| Etat de votre éventuelle demande d'équivalence auprès du Ministère de la Communauté française de Belgique (les équivalences de diplôme d'études secondaires sont nécessaires uniquement pour les admissions aux programmes de bachelier) : |
Pas de demande en cours
Demande en cours
Décision obtenue |
| Etudes supérieures (obligatoire pour les demandes d'admission à un programme de Master Complémentaire) |
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Diplôme d'études de 1e cycle |
| Intitulé précis du diplôme de 1e cycle (exemple : DEUG, Candidature, Graduat....) |
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| Nom de l'établissement ayant délivré le diplôme |
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| Nombre d'années du programme d'études 1e cycle |
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| Résultat de ce diplôme (ou dernier résultat de l'année en cours le cas échéant) : |
Entre 50% et 60%
Entre 60% et 70%
Supérieur à 70% |
| Pays où ce diplôme a été (ou sera) délivré : |
|
| Date d'obtention du diplôme de 1e cycle (date prévue le cas échéant) : | Mois :
Année :
|
Diplôme d'études de 2e cycle |
| Intitulé précis du diplôme de 2e cycle (exemple : Licence, Maîtrise, Post graduat....) |
|
| Nom de l'établissement ayant délivré le diplôme |
|
| Nombre d'années du programme d'études 2e cycle |
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| Résultat de ce diplôme (ou dernier résultat de l'année en cours le cas échéant) : |
Entre 50% et 60%
Entre 60% et 70%
Supérieur à 70% |
| Pays où ce diplôme a été (ou sera) délivré: |
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| Date d'obtention du diplôme de 2e cycle (date prévue le cas échéant): | Mois :
Année :
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Autres diplômes d'études supérieures (1) |
| Intitulé précis du diplôme |
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| Nom de l'établissement ayant délivré le diplôme |
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| Nombre d'années du programme d'études |
|
| Résultat de ce diplôme (ou dernier résultat de l'année en cours le cas échéant) : |
Entre 50% et 60%
Entre 60% et 70%
Supérieur à 70% |
| Pays où ce diplôme a été (ou sera) délivré : |
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| Date d'obtention du diplôme : | Mois :
Année :
|
Autres diplômes d'études supérieures (2) |
| Intitulé précis du diplôme |
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| Nom de l'établissement ayant délivré le diplôme |
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| Nombre d'années du programme d'études |
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| Résultat de ce diplôme (ou dernier résultat de l'année en cours le cas échéant) : |
Entre 50% et 60%
Entre 60% et 70%
Supérieur à 70% |
| Pays où ce diplôme a été (ou sera) délivré : |
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| Date d'obtention du diplôme : | Mois :
Année :
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| Déclaration sur l'honneur |
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Je déclare sur l'honneur que les renseignements fournis dans le cadre de la présente demande d'admission sont exacts et complets. Toute fausse déclaration peut entraîner l'exclusion aux études supérieures en Communauté française de Belgique. |
